Terug naar Column index

Maart 2015 - Behandeling met ziekteremmers: update van ontwikkelingen 

In de afgelopen jaren zijn in snel tempo nieuwe middelen geregistreerd die als doel hebben terugvallen (relapses, Schübe) van MS te voorkomen en toch nog optredende terugvallen minder erg te doen zijn. Het gevolg is dat nu voor de behandeling van relapsing remitting MS (RRMS) maar liefst 10 middelen beschikbaar zijn. 

Eerstelijns en tweedelijns middelen

‘Eerstelijns’ worden die middelen genoemd die worden gebruikt als eerste behandeling. Men gaat er dan van uit dat de meeste mensen zo gunstig op het medicijn reageren om er langdurig mee te kunnen worden behandeld. Tweedelijns middelen worden toegepast wanneer iemand toch nog (te veel) terugvallen houdt tijdens een eerstelijns behandeling. Deze middelen werken niet alleen sterker, maar geven in het algemeen ook meer kans op ernstige bijwerkingen; reden waarom ze niet meteen worden ingezet. Uitzonderingen zijn mensen met RRMS die van begin af aan een bovengemiddeld actieve ziekte hebben (vaak terugvallen, geen of onvolledig herstel) en ongunstige voortekenen bij MRI onderzoek (veel witte plekken, ontstekingshaarden): bij hen wordt niet eerst het effect van een eerstelijns middel afgewacht (omdat dat naar verwachting te gering zal zijn), maar meteen naar een sterker middel gestart. De eerstelijns middelen zijn in alfabetische volgorde: Aubagio® (teriflunonomide), Avonex® (interferon beta-1a), Betaferon® (interferon beta-1b), Copaxone® (glatirameer), Plegridy® (peginterferon beta-1a), Rebif® (interferon beta-1a) en Tecfidera® (dimethyl fumaraat). De tweedelijns middelen zijn: Gilenya® (fingolimod), Lemtrada® (alemtuzumab) en Tysabri® (natalizumab). 

Afwegen en kiezen

Resultaten van grootschalig observatieonderzoek wijzen erop dat behandeling van RRMS de overgang naar secundair progressieve MS (SPMS) enkele jaren kan uitstellen en een eventueel opgetreden SPMS minder snel doet verlopen; daarbij zou een vroegtijdige start van behandeling een groter effect sorteren. Al eerder bleek uit epidemiologisch onderzoek dat de ziekteactiviteit in de eerste jaren van RRMS bepalend is voor de beperkingen en invaliditeit op lange termijn. Dit betekent dat men vaak al na de diagnose klinisch geïsoleerd syndroom of RRMS voor de keuze staat: wel of niet (nu al) behandelen. Besluit men tot behandeling, dan rijst de vraag met welk middel. De uiteindelijke beslissing is het resultaat van een complex afwegingsproces, waarbij verschillende factoren een rol spelen, zoals mate van effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen, wijze van toediening (gebruiksgemak) en de te verwachten therapietrouw. 

Meer dan bij de al langer beschikbare eerstelijns middelen is het bij de recent geregistreerde medicatie van belang om vooraf te screenen op risico voor veiligheid en bijwerkingen, en tijdens behandeling de veiligheid en bijwerkingen in gaten te houden. Dit geldt te meer voor de tweedelijns  middelen. 

Met het oog op de lange termijn vooruitzichten lijkt een maximale onderdrukking van de ziekteactiviteit in de eerste jaren van RRMS belangrijk. Om dat te bereiken zullen regelmatig evaluaties plaats vinden om te controleren of ontstekingen nog afwezig zijn. Het tijdig opsporen van een onvoldoende effect van een behandeling (therapy failure) en het switchen naar een ander middel kan onnodige toename van klachten en beperkingen voorkomen. 

Studies tijdens behandeling

Bij de recente registraties van ziekteremmende MS middelen heeft de Europese registratieautoriteit EMA (European Medicines Agency) de toepassingen ruimer geformuleerd dan in het verleden. Dit om neurologen meer ruimte te geven voor geïndividualiseerde zorg. Zo kan het zijn dat de indicatie van Lemtrada® (alemtuzumab) ruimer is geformuleerd dan die van de vergelijkbare middelen Tysabri® (natalizumab) en Gilenya® (fingolimod). Het ruimer formuleren van indicaties kan ook worden begrepen tegen de achtergrond van de door de EU gestarte ontwikkeling op het gebied van Good Pharmacovigilance Practices: producenten worden verplicht om na de registratie van het middel meteen volgens een studieplan patiëntgegevens te verzamelen over effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid. De EMA wil zo komen tot een continue bewaking van de veiligheid (farmacovigilantie) en een beoordeling van de (lange termijn) effecten. 

Een steeds belangrijkere rol is daarbij weggelegd voor degenen die met de nieuwe middelen worden behandeld. Van hen zal worden gevraagd om mee te werken aan studies die gegevens verzamelen uit de dagelijkse praktijk. Zo helpen zij mee om relevante informatie over gunstige en minder gunstige effecten van behandelingen te verkrijgen, ook op de lange termijn. Met de zo verkregen kennis en inzichten kunnen dan toekomstige mensen met RRMS en hun behandelaren hun voordeel doen.       

Dr. P.J. Jongen, neuroloog

26 februari 2015 

Terug naar Column index